Wprowadzenie Opis schorzenia Ważne zagadnienia Sposoby leczenia Podsumowanie Często zadawane pytania Umówwizytę Żylaki powrózka nasiennego (zwane przez pacjentów także jako żylaki jąder) to zjawisko patologiczne, polegające na występowaniu poszerzonych naczyń żylnych splotu wiciowatego, który w warunkach prawidłowych odpowiada za odprowadzanie krwi żylnej z worka mosznowego. Zjawisko występowanie żylaków powrózka nasiennego to jedynie objaw choroby, a nie choroba sama w sobie. Powstają u mężczyzn w przebiegu niewydolności żylnej miednicy, czyli zjawiska hemodynamicznego ("hydraulicznego"), które objawia się odwróconym przepływem krwi żylnej w naczyniach miednicy małej i jamy brzusznej. W efekcie zaburza to drenaż żylny z okolic worka mosznowego i dochodzi do powstania żylaków moszny. Tak zwykle choroba się zaczyna. Ostatecznie wpływa to bowiem na upośledzony drenaż żylny z okolic gruczołu krokowego czy żył kończyn dolnych. Cofanie się krwi w obrębie poszerzonych żył jądrowych, widoczne szczególnie dobrze w pozycji stojącej, doprowadza do przekrwienia jąder i struktur im sąsiadujących. Dzieje się tak wskutek zastoju krwi w poszerzonych splotach żylnych. Działa to niekorzystnie na produkcję plemników (zwiększa efekt przegrzania jąder), stąd też żylaki powrózka nasiennego są uważane za najczęstszą korygowalną przyczynę niepłodności męskiej. Michał Zawadzki Ponad 30-40% niewydolności żylnej miednicy u mężczyzn ma bardziej skomplikowane tło niż izolowana niewydolność lewej żyły jądrowej. Opis schorzenia NIEWYDOLNOŚĆ LEWEJ ŻYŁY JĄDROWEJ TO NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO. SPORTY SIŁOWE SĄ JEDNĄ Z CZĘSTSZYCH PRZYCZYN PRZECIĄŻENIOWEJ NIEWYDOLNOŚCI LEWEJ ŻYŁY JĄDROWEJ. Pierwszy zabieg chirurgicznego zaopatrzenia żylaków powrózka nasiennego został wykonany w roku 1952 przez Tullocha. Najnowsze podejście do leczenia tej przypadłości męskiej polega na przezskórnej embolizacji wewnątrzżylnej, czyli leczeniu przyczynowym, skutkującym zamknięciem żyły jądrowej i niewydolnych naczyń żylnych splotu wiciowatego oraz połączeń zstępujących (tzw. przecieków żylnych kończynowych). Współcześnie stosowane metody diagnostyczne, takie jak ultrasonografia dopplerowska, wenografia tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego czy flebografia cyfrowa, zmieniły nasze spojrzenie na leczenie niewydolności żylnej miednicy u mężczyzn. Stosowane dotychczas "proste" podwiązywanie żyły jądrowej lewej nie sprawdza się w znacznym odsetku przypadków. Z doświadczeń zespołu Kliniki Flebologii wskazania do leczenia chirurgicznego (urologicznego) ma zaledwie 20-40% badanych pacjentów. W większości przypadków leczeniem z wyboru (przyczynowym) jest leczenie wewnątrzżylne z dostępu przezskórnego. Ważne zagadnienia 1 Czy żylaki powrózka nasiennego to częsty społecznie problem? Przyjmuje się, że żylaki powrózka nasiennego to problem dotykający blisko 15-20% populacji męskiej. czytaj więcej Przyjmuje się, że żylaki powrózka to problem dotykający blisko 15% populacji męskiej. Szacuje się, że wśród mężczyzn z potwierdzoną niepłodnością pierwotną częstość występowania tej choroby wynosi blisko 30-40%, a w populacji męskiej z postacią wtórną niepłodności aż u 80% panów. Trzeba podkreslić, iż w populacji mężczyzn z normalnymi parametrami nasienia problem żylakow powrózka nasiennego występuje także i to z częstością 12%. 2 Jaka jest przyczyna powstawania żylaków powrózka nasiennego? Powstawanie żylaków powrózka nasiennego to efekt szeroko rozumianej niewydolności żylnej miednicy. Proces ich powstawania jest nieco bardziej skomplikowany niż się powszechnie uważa. czytaj więcej Powstawanie żylaków powrózka nasiennego to efekt szeroko rozumianej niewydolności żylnej miednicy. Proces ich powstawania jest nieco bardziej skomplikowany niż się powszechnie uważa. U mężczyzn niewydolność żylna miednicy związana jest najczęściej ze złym funkcjonowaniem lewej żyły jądrowej. Wyjściowo, tj. w młodym wieku (13-25 dotyczy to jedynie 70-80% przypadków stwierdzanych niewydolności. Reszta to procesy bardziej złożone związane z nieprawidłowym anatomicznie rozkładem naczyń czy żylnymi zespołami uciskowymi. Z czasem większość stwierdzanych przez nas niewydolności lewostronnych, kończy się niewydolnością żylną 2-stronną. Żylaki powrózka nasiennego dzielimy na pierwotne i wtórne. Ta pierwsza grupa stanowi znaczącą większość. Jest efektem wadliwej anatomii i wrodzonej dysfunkcji ukłądu zastawkowego lewej żyły jądrowej (najczęściej całkowitym brakiem zastawek lub ich skąpym rozkładem). Posiadanie dużych żylaków w obrębie lewej części worka mosznowego zwykle przekłada się na postępujące zaburzenia działania spływu żylnego z obszaru jego prawej części. Jest to tzw. mechanizm przeciążeniowy, widziany bardzo często. Upośledzony odpływ krwi żylnej z obu jąder i najądrzy skutkuje upośledzeniem produkcji nasienia. Najczęstszym odchyleniem u pacjentów z żylakami powrózka jest zaburzona ruchomość plemników i spadek ich ilości do wartości < 20 milionów/ml (dane wg WHO). Przyczyny wtórnego zwiększenia ciśnienia w splotach wiciowatych powrózka widujemy w różnych typach żylnych zespołów uciskowych, doprowadzających do kompresji żyły nerkowej lewej, żył jądrowych lub biodrowych, np. w przebiegu chłoniaka, zespole dziadka do orzechów czy też przy tętniaku aorty brzusznej. Szacuje się, że żylne zespoły uciskowe stanowią nawet 20% przyczyn powstawania żylaków powrózka nasiennego. U tych Pacjentów leczenie chirurgiczne (zarówno laparoskopowe, jak i mikrochirurgiczne) jest z założenia na dłuższą metę nieskuteczne, gdyż nie znosi przyczyny problemu. 3 Jakie są objawy żylaków powrózka nasiennego? Wielu Pacjentów z niewielkimi żylakami powrózka nie odczuwa istotnych objawów. Przy istotnym refluksie żylnym i dużych żylakach powrózka pacjenci odczuwają ciężkość w rzucie worka mosznowego wraz z jego obrzmieniem. czytaj więcej Wielu Pacjentów z niewielkimi żylakami powrózka nie odczuwa istotnych objawów. Przy istotnym refluksie żylnym i dużych żylakach powrózka pacjenci odczuwają ciężkość w rzucie worka mosznowego wraz z jego obrzmieniem. Stan długotrwałego zastoju żylnego doprowadzić może do spadku objętości jądra i niepłodności. Z naszej praktyki codziennej wynika, iż przy zaawansowanych żylakach powrózka nasiennego, częściej w przypadkach zajęcia obustronnego, występuje niewydolność żylna kończyn dolnych i powstające w jej przebiegu tzw. żylaki atypowe. W tych przypadkach dokładna ocena przecieków żylnych z worka mosznowego do kończyn dolnych jest niezbędna przed podjęciem właściwego leczenia niewydolności żylnej kończyn dolnych. Żylaki atypowe kończyn dolnych w przebiegu niewydolności lewej żyły jądrowej 4 Jak współcześnie diagnozuje się żylaki powrózka nasiennego? Żylaki powrózka nasiennego w zależności od stadium zaawansowania klinicznego dzielimy na trzy stopnie. Stopień I: wyczuwalne przez skórę jedynie przy próbie Valsalvy. Stopień II: wyczuwalne na stojąco przy swobodnym oddechu. Stopień III: widoczne przez skórę worka mosznowego. czytaj więcej Żylaki powrózka nasiennego w zależności od stadium zaawansowania klinicznego dzielimy na trzy stopnie. Stopień I: wyczuwalne przez skórę jedynie przy próbie Valsalvy. Stopień II: wyczuwalne na stojąco przy swobodnym oddechu. Stopień III: widoczne przez skórę worka mosznowego. Trzeba jednak pamiętać, iż jest to podział o historycznym już znaczeniu, gdyż sama wielkość żył nie jest kluczowa. Największa znaczenie ma rozkład refluksu żylnego, przeniesienie niewydolności na żyły kończyn dolnych, przeciążenie żył biodrowych i powstające w ich efekcie objawy kliniczne. Metodą z wyboru w diagnostyce żylaków powrózka nasiennego jest badanie USG Doppler żył miednicy i jamy brzusznej z oceną worka mosznowego. W Klinice Flebologii dokonywana jest zawsze ocena przepływów i średnicy żył jądrowych w badaniu przezbrzusznym. W czasie tego badania sprawdzana jest również wydolność spływów biodrowych. Ograniczanie badania układu żylnego do analizy żył wewnątrz samej moszny nie jest wystarczające. Masywne żylaki powrózka nasiennego lewego w badaniu USG Doppler u pacjenta z zespołem "dziadka do orzechów". W sytuacjach wątpliwych, przed planowaniem zabiegu operacyjnego, bądź zabiegiem embolizacji wewnątrzżylnej zawsze wykonywane są badania dodatkowe: wenografia żył jamy brzusznej i miednicy małej w tomografii komputerowej (CTV) wenografia żył jamy brzusznej i miednicy małej w rezonansie magnetycznym (MRV) lub flebografia zstępująca w technologii cyfrowej 5 Jak wygląda współczesne leczenie żylaków powrózka nasiennego? Decyzja o leczeniu żylaków powrózka u mężczyzn podejmowana jest w przypadku objawowej postaci choroby, w sytuacjach potwierdzonych zaburzeń składu nasienia (oligospermia) i tym samym realnym podejrzeniu niepłodności ze strony męskiej. czytaj więcej Decyzja o leczeniu żylaków powrózka nasiennego u mężczyzn podejmowana jest w przypadku objawowej postaci choroby, w sytuacjach potwierdzonych zaburzeń składu nasienia (oligospermia) i tym samym przy realnym podejrzeniu niepłodności ze strony męskiej. Dodatkowym wskazaniem jest niewydolność żylna kończyn dolnych i powstałe z jej powodu żylaki atypowe na kończynach dolnych, których wyleczenie zależy od likwidacji przecieków żylnych z poziomu kanałów pachwinowych czy samego worka mosznowego. W leczeniu żylaków powrózka wykorzystuje się różne techniki. Obecnie klasyczne techniki chirurgiczne wyparte zostały przez metody mikrochirurgiczne i laparoskopowe. Warto podkreślić, iż techniki urologiczne nie przynoszą spodziewanych rezultatów w przypadku żylnych zespołów uciskowych, bądź niekorzystnych dla przepływu wariantów anatomicznych (złożone układy, warianty spływu glównych pni) rozkładu naczyń żylnych w miednicy czy jamie brzusznej. Podwiązywanie żył jądrowej (jądrowych) jest w tych przypadkach jedynie leczeniem objawowym, w ocenie długoletniej mało skutecznym, czasami wręcz szkodliwym, gdyż doprowadza do powstawania krążenia obocznego, które jest często trudne do leczenia wewnątrznaczyniowo. Jedynym sposobem przyczynowego leczenia w przypadku zespołów May-Thurnera czy zespołu dziadka do orzechów są metody wewnątrzżylne. Najbardziej skuteczne i najmniej inwazyjne ze wszystkich metod leczenia żylaków powrózka nasiennego są metody oparte na technice embolizacji wewnątrzżylnej, wykonywanej z niemalże bezbolesnego dostępu przezskórnego. Metoda embolizacji wewnątrzżylnej pozwala w sposób wyjątkowo małoinwazyjny (niepotrzebne jest znieczulenie ogólne) i dokładny zamknąć, bez nacinania, źle działające naczynie żylne odpowiadające za refluks i tworzenie żylaków w obrębie worka mosznowego. U Pacjentów zgłaszających się w młodych wieku najczęściej zamykana jest lewa żyla jądrowa i jej odgałęzienia. U Pacjentów starszych (zwykle po 30-35 zwykle niewydolne są już 2 żyły jądrowe. Zabiegi wewnątrzżylne pozwalają wyleczyć również rzadsze przyczyny żylaków worka mosznowego, w przypadku których klasyczne podejście urologiczne jest nieskuteczne. Żylaki lewego powrózka nasiennego leczone przy użyciu embolizacji wewnątrzżylnej. Zabieg embolizacji wewnątrzżylnej polega na zamykaniu niewydolnych żył przy użyciu specjalnych spiral z jednoczasową sklerotyzacją lub klejeniem poszerzonych splotów żylnych. W Klinice Flebologii w Warszawie leczone są również żylne przecieki kończynowe i żylaki atypowe na nogach, które często współtowarzyszą żylakom powrózka nasiennego. Zabiegi embolizacji żylaków powrózka nasiennego wykonywane są w pracowni hemodynamiki Szpitala Medicover w Warszawie. Wszystkie zabiegi wykonywane są pod kontrolą sondy USG i z zastosowaniem cyfrowej aparatury angiograficznej. Procedury embolizacji żylnej przeprowadzone są w trybie 6-8 godzinnego przyjęcia do Szpitala, bez konieczności stosowania znieczulenia ogólnego. Pacjent w czasie zabiegu pozostaje w pełnym kontakcie z zespołem lekarsko-pielęgniarskim. Dużą zaletą zabiegów embolizacji powrózka nasiennego jest szybki powrót do aktywności sportowej (zwykle po 7-10 dniach) oraz pełnej aktywności seksualnej (10-14 dni od zabiegu). Po klasycznych zabiegach operacyjnych ten czas jest istotnie dłuższy. 6 Jaki jest związek żylaków powrózka nasiennego z żylakami atypowymi na nogach? Żylaki atypowe występujące na nogach wywołane są inną przyczyną niż niewydolność głównych pni żylnych układu powierzchownego. Mimo, że ich częstość występowania w populacji męskiej jest mniejsza niż u kobiet, to jednak jest to problem dość rozpowszechniony. czytaj więcej Żylaki atypowe występujące na nogach wywołane są inną przyczyną niż niewydolność głównych pni żylnych układu powierzchownego. Mimo, że ich częstość występowania w populacji męskiej jest mniejsza niż u kobiet, to jednak jest to problem dość rozpowszechniony. Znaczny odsetek mężczyzn, u których od dzieciństwa występują pierwotne żylaki powrózka nasiennego, następnie wtórnie do nich żylaki worka mosznowego, będzie miało na nogach tzw. żylaki atypowe. Z naszej praktyki codziennej wynika, iż problem żylaków atypowych występujących wtórnie do żylaków powrózka nasiennego to zagadnienie znacznie niedodiagnozowane i niedoceniane, szczególnie w kontekście kwalifikacji pacjentów do zabiegów likwidacji żylaków na nogach, a także w grupie pacjentów z tzw. żylakami nawrotowymi. Klinika Flebologii jest miejscem, w którym kompleksowo zajmujemy się diagnostyką żylaków atypowych na nogach (w USG Doppler, wenografii TK i MR oraz we flebografii cyfrowej) oraz ich leczeniem najmniej inwazyjną i najbardziej skuteczną na rynku metodą, czyli embolizacją wewnątrzżylną z dostępu przezskórnego. ZAKRES CEN ZA ZABIEG EMBOLIZACJI ŻYLNEJ ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO: od 8600 do 11000 zł Sposoby leczenia Zabieg embolizacji żylnej u mężczyzn dotyczy najczęściej leczenia żylaków powrózka nasiennego. Jest to bardzo skuteczny i małoinwazyjny sposób likwidacji tej dokuczliwej przypadłości męskiej, mogącej wpływać niekorzystnie na płodność, funkcje seksualne oraz wydolność żył kończyn dolnych. Podsumowanie znaczna większość żylaków powrózka nasiennego lokalizuje się po stronie lewej, żylaki prawostronne powstają najczęściej wtórnie do zmian po stronie lewej zahamowanie żylaków powrózka ma na celu zmniejszenie temperatury jąder, tym samym ma wpłynąć na poprawę fizjologii plemników w przypadku wtórnej postaci żylaków powrózka (powstałej w starszym wieku) należy zawsze wykluczyć inne przyczyny chorobowe, takie jak: marskość wątroby, proces nowotworowy w obrębie jamy brzusznej lub miednicy małej czy niewydolność serca jakość nasienia ulega poprawie po operacji naprawczej żylaków powrózka nasiennego tylko u części pacjentów